立て替え払いをしたとき

• 保険証不携帯
• 治療用装具
• はり・きゅう・あんま・マッサージ
• 整骨院

保険証を持たずに受診したとき

旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などで保険証を持っていないときは、ひとまず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
この場合、あとで健康保険組合に申請して払い戻しを受けることになります。このような給付を療養費といいます。
療養費の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。健康保険組合は、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額（義務教育就学前までは8割相当額）を支払うからです。入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
いずれにしても、療養費を請求するときは領収書と診療（調剤）報酬明細書（レセプト）が必要ですので、必ずもらっておいてください。

健康保険証を誤って使用したとき

資格を喪失した他の保険者（全国健康保険協会等）の保険証で誤って受診し（資格喪失済の保険証を使用してしまった場合）、保険者負担割合分を他の保険者に返還した場合は、療養費を請求できます。

治療用装具等（コルセット、小児弱視等の治療用眼鏡、弾性着衣等）を作成したとき

治療上の必要があって医師により治療用装具の作成を指示された場合は、基準料金の7割（義務教育就学前までは8割）が支給されます。
ただし、定められた耐用年数期間内は再支給できません。

＜小児弱視等の治療用眼鏡の支給基準＞

対象

9歳未満の小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正

注意点

• 請求書申請時に9歳未満であること。
• 5歳未満の更新については、更新前の装着期間が1年以上あること。
• 5歳以上の更新については、更新前の装着期間が2年以上あること。
• 装着期間は領収証の日付で判断します。
• 装着期間未満に不注意で破損し、新しい治療用眼鏡を作成した場合は、支給対象外となります。

＜弾性着衣の支給基準＞

対象

リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫

注意点

洗い替えを考慮して2着を限度に支給

はり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けたとき

2014年1月受療分より「受領委任払い」から「償還払い」に変更になりました。

【治療費支払方法（償還払い）】

• ①医療機関を受診し、医師の同意書の交付を受けてください。
  • ※鍼灸師等の施術の療養費を請求するには、初療（初診）施術を受けた場合、必ず医師の同意書が必要となります。さらに医師の同意があることを6ヵ月ごと（2018年5月までは３ヵ月ごと）に証明する必要がありますので、必ず医師の同意を受け、申請書の「医師の同意記録」欄に記入してください。
• ②治療費の全額（10割）を鍼灸師等の窓口で支払い、領収書（原本）を受領してください。
• ③治療内容等に沿って、1ヵ月単位（１日から月末）で下記「療養費請求書（はり・きゅう）」、もしくは「療養費請求書（あんま・マッサージ）」を作成し、領収書（原本）と医師の同意書（初回時のみ）を添付し、事業所窓口経由で当組合に提出してください。
• ④当組合にて審査（健康保険での治療の可否等）し、支給決済後、指定された被保険者本人名義の口座へ振り込みいたします。審査の結果、全額または一部不支給となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

＜はり・きゅう＞

慢性的な疼痛を主症とする疾患で、医師による適当な治療手段がなく、はり師、きゅう師による治療（施術）により治療効果が期待できるものとしての医師の同意があれば、療養費の支給対象となります。
対象疾患は「神経痛」「リウマチ」「頸腕症候群」「五十肩」「腰痛症」「頸椎捻挫後遺症」の6病名のみです。

注意点

保険医療機関での治療、柔道整復師、あんま・マッサージとの重複受診はできません。

＜あんま・マッサージ＞

具体的な診断名によることはなく、筋麻痺・関節拘縮等を主症とする症状で、医療上必要があって行われたと認められるものに限り、療養費の支給対象になります。

注意点

• はり・きゅうとの重複受診はできません。
• 単に疲労回復や慰安を目的としたマッサージは対象になりません。

柔道整復師の施術を受けたとき

外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険で受診できます（内科的原因による疾患は含まれません。また、いずれの負傷も慢性的な状態に至っていないものに限られます）。
この場合、建前は本人が代金を支払い、あとで払い戻しを受けることになっていますが、受領委任の協定ができているところでは、医師にかかるのと同じように保険証を持参し、自己負担3割（義務教育就学前までは2割）で受診できます。
骨折、脱臼については、応急手当の場合を除き医師の同意が必要です。

＜健康保険が使える場合＞

• 外傷性の捻挫、打撲、挫傷
• 応急時の骨折・脱臼（続けて治療を受けるには医師の同意書が必要）

＜健康保険が使えない場合＞

• 疲労性の肩こり、腰痛、五十肩など
• 眼精疲労や内科的原因による疾患（頭痛、肩こり、腰痛など）
• 過去の交通事故等による頸部、腰部等の疼痛
• 同じ部位の医療機関と整骨院・接骨院の両方での二重受診
• スポーツなどによる肉体疲労・筋肉痛改善のためのマッサージ等

注意点

受領委任をされる場合は、「療養費支給申請書」をよく確認し、必ず自分で署名または捺印をしてください。
2010年9月1日から、柔道整復師（整骨院・接骨院）の領収証の無償交付が義務づけられました。領収証を必ず受け取りましょう。
詳しくは、整骨院・接骨院にかかるときをご覧ください。

受診照会について

健康保険組合では、被保険者のみなさまからお預かりしている大切な保険料を、公平かつ適切に運用し、医療費の適正化を図る一環として、柔道整復師（整骨院・接骨院）の療養費支給申請書の内容点検を実施しております。
その背景には、療養費支給申請書の内容が、施術を受けた部位と異なった負傷部位で請求されていたり、まったく受診していないのに療養費が請求されていることがあり、実際の受診と相違している実態があるからです。
そのため、施術を受けた方々に照会文書を送り、負傷部位、施術内容、施術年月日等を確認させていただくことがありますので、「柔道整復師（整骨院・接骨院）での受診に伴う確認について」という文書が送られてきた場合は、受診者ご本人が記入し、回答期日までに必ず返送くださいますようご協力をお願いいたします。
また、同一の負傷に対し、過度に長期の施術を受けている、あるいは複数の負傷を繰り返して長期間にわたり施術を受けている方には、専門知識がある専任職員より確認のお電話をさせていただくことがありますので、ご協力をお願いいたします。

施術から支払完了までの流れ