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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

  • ※提出先:事業所窓口部門経由 ヤンマー健康保険組合(任意継続被保険者は当組合へ直送)
No.名 称申請書記入例備 考
1被扶養者異動届・健康保険被扶養者(異動)届【WF出力用紙】被扶養者に異動があったとき
人事WFを使用する方用…人事WFにて入力し印刷
2被扶養者(異動届)/被扶養者・被保険者氏名変更・生年月日訂正届被保険者の氏名に変更(訂正)があったとき
人事WFを使用しない方用【専用用紙】…事務所窓口部門にお問い合わせください
3被扶養者(異動届)/被扶養者・被保険者氏名変更・生年月日訂正届被扶養者に異動があったとき【専用用紙】
※事務所窓口部門にお問い合わせください
4被扶養者申請の提出書類一覧被扶養者の申請をするときに必要な書類・証明書等の一覧
5扶養状況報告書被扶養者の申請をするとき
扶養状況報告書①および②をA4両面で印刷してご使用ください
6給与賞与支払証明書・報告書現在給与収入のある方を扶養者申請するとき
7被保険者証再交付申請書(兼 滅失届)保険証をなくしたとき、き損したとき
8任意継続被保険者資格取得申請書任意継続保険に加入するとき
9被扶養者(異動届)/被扶養者・被保険者氏名変更・生年月日訂正届任意継続被保険者の被扶養者に異動があったとき
10住所(取引銀行)変更届任意継続被保険者の住所・取引銀行を変更するとき
11任意継続被保険者脱退届任意継続被保険者が脱退するとき
12介護保険適用除外届(海外赴任・施設入所)介護保険適用除外するとき
※事業所窓口部門へお問い合わせください
13介護保険適用届(海外赴任・施設入所)介護保険適用除外から適用になったとき
※事業所窓口部門へお問い合わせください

給付・請求に関する書式

  • ※提出先:事業所窓口部門経由 ヤンマー健康保険組合(任意継続被保険者は当組合へ直送)
No.名 称申請書記入例備 考
1療養費請求書(あんま・マッサージ)あんま・マッサージを受けたとき
※2021年6月より本人押印不要となっています
2療養費請求書(はり・きゅう)はり・きゅうを受けたとき
※2021年6月より本人押印不要となっています
3療養費請求書(治療用装具等・小児用眼鏡)装具・治療用眼鏡・弾性着衣等を購入したとき
※2021年6月より本人押印不要となっています
4療養費請求書(不携帯等)保険証を携帯せずに受診したとき・前加入健康保険証で誤って受診したとき
※2021年6月より本人押印不要となっています
5療養費請求書(海外)海外で受診したとき
※2021年6月より本人押印不要となっています
5-1 診療内容明細書(様式A)・領収明細書(様式B)海外で受診したとき
※医師に記入いただいた後、被保険者記入欄に和訳を記入してください。
6出産育児一時金請求書(直接支払制度未利用・海外出産)直接支払制度を利用せず出産したとき・海外で出産したとき
※2021年6月より本人押印不要となっています
7出産育児一時金内払金(差額)支払依頼書直接支払制度を利用し、差額が生じたとき
※2021年6月より本人押印不要となっています
8出産手当金請求書出産で仕事を休むとき
※2021年6月より本人押印不要となっています
9傷病手当金・傷病手当付加金、延長傷病手当付加金請求書病気やけがで仕事を休んだとき
※A4両面印刷してご使用ください。
※2021年6月より本人押印不要となっています
9-1傷病手当金請求に伴う状況報告書(初回申請用)傷病手当金の第1回目を申請するとき
9-2療養・日常生活状況報告書退職日以降も傷病手当金を申請するとき
10埋葬料(費)請求書死亡したとき
※2021年6月より請求者押印不要となっています
11移送費請求書歩行が困難で転院等するとき
※2021年6月より本人押印不要となっています
12特定疾病療養受療証交付申請書高額な治療を長期間継続して行う必要がある特定疾病に該当するとき
13高額医療費貸付申込書医療費が高額になるとき(貸付を必要とするとき)
14-1限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき(限度額適用認定証の交付)
※病院窓口精算前の申請が必要
参照:受診編 > 医療費が高額になるとき > 病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
14-2限度額適用認定証 滅失届限度額適用認定証をなくしたとき
15-1 負傷原因届(第三者行為その他)交通事故などの第三者行為により、医療機関を受診する際に事前に届出が必要です
15-2 事故発生状況報告書交通事故などの第三者行為により、医療機関を受診する際に事前に届出が必要です
15-3 念書(兼 同意書)(本人用)交通事故などの第三者行為により、医療機関を受診する際に事前に届出が必要です
15-4 誓約書(相手方用)交通事故などの第三者行為により、医療機関を受診する際に事前に届出が必要です
16第三者行為別紙(提出書類一覧説明)交通事故などの第三者行為により、医療機関を受診する際に事前に届出が必要です

その他の書式

  • ※提出先:事業所窓口部門経由 ヤンマー健康保険組合(任意継続被保険者は当組合へ直送)
No.名 称申請書記入例備 考
1人間ドック利用申込書個人で人間ドックを受けるとき(当組合に直送)
※35歳以上の被保険者・被扶養配偶者対象
2人間ドック利用料立替金請求書個人で、人間ドックを契約病院以外で受けるとき(当組合に直送)
※35歳以上の被保険者・被扶養配偶者対象
3被保険者(女性)生活習慣病健診補助申請書女性の被保険者が婦人科健診、生活習慣病健診(任意継続者のみ)を受けるとき(当組合に直送)
※子宮頸がん健診は全年齢、乳がん健診・生活習慣病健診は30歳、35歳以上が補助対象となります。会社の定期健診で同検診を受診された場合は補助対象外です。
4被扶養者生活習慣病及び婦人科健診補助申請書被扶養者が生活習慣病健診を受けるとき(当組合に直送)
※40歳以上の被扶養者対象・婦人科健診は全額補助
5任意継続被保険者生活習慣病健診補助申請書任意継続被保険者が生活習慣病健診を受けるとき(当組合に直送)
※40歳以上の被保険者対象
6生活習慣病健診実施報告書被保険者が受診した生活習慣病健診の費用補助金を請求するとき
(事業主による提出①)
※2021年6月より事業主印不要
7生活習慣病健診受診者名簿被保険者が受診した生活習慣病健診の費用補助金を請求するとき
(事業主による提出②)
※2021年6月より事業主印不要
8生活習慣病健診立替金請求書被保険者が受診した生活習慣病健診の費用補助金を請求するとき
(事業主による提出③)
※2021年6月より事業主印不要
9生活習慣病健診費用明細書被保険者が受診した生活習慣病健診の費用補助金を請求するとき
(事業主による提出④)
10人間ドック実施報告書被保険者が受診した5歳刻み人間ドックの費用補助金を請求するとき
(事業主による提出①)
※対象者:年度末年齢が40.45.50.55.60歳
※2021年6月より事業主印不要
11人間ドック受診者名簿被保険者が受診した5歳刻み人間ドックの費用補助金を請求するとき
(事業主による提出②)
※対象者:年度末年齢が40.45.50.55.60歳
※2021年6月より事業主印不要
12人間ドック立替金請求書被保険者が受診した5歳刻み人間ドックの費用補助金を請求するとき
(事業主による提出③)
※対象者:年度末年齢が40.45.50.55.60歳
※2021年6月より事業主印不要
13人間ドック費用明細書被保険者が受診した5歳刻み人間ドックの費用補助金を請求するとき
(事業主による提出④)
※対象者:年度末年齢が40.45.50.55.60歳
14-1 インフルエンザ予防接種費用補助申請書(一般用)被保険者および被扶養者がインフルエンザ予防接種を受け、家族単位で補助を申請するとき
14-2 インフルエンザ予防接種費用補助申請書(退職者・任継用)任意継続被保険者およびその被扶養者がインフルエンザ予防接種を受け、家族単位で補助を申請するとき
15滋賀運動場使用申込書滋賀運動場を利用するとき
※ヤンマービジネスサービス滋賀業務部へお問い合わせください(左記へ直送)
16レンタルボート利用申込書ヤンマーマリーナを利用するとき
※当組合窓口を通して申し込まれた場合、特別料金が適用されます(利用申込書参照)
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